РЕГИОНАЛЬНАЯ ОБЩЕСТВЕННАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ
«СИБИРСКИЙ ЦЕНТР ПОДДЕРЖКИ БОЛЬНЫХ ЦЕЛИАКИЕЙ и МУКОВИСЦИДОЗОМ»

Главная Новости Деятельность Про нас Статьи Питание
Гостевая
Форум
ЧаВо
Статьи, выступления и другие материалы
 
 
-Целиакия у детей и подростков
-НАЗАРЕНКО Л.П.
-Рекомендации психолога
-Просто статья
 
 
По орг-вопросам
Оформление

Copyright © 2006-2012
  

Целиакия у детей и подростков

  

За последние несколько лет уровень наших знаний о целиакии значительно возрос, что делает возможным диагностику данного заболевания, и, прежде всего, диагностику случаев с "нетипичной" симптоматикой. В распоряжении врача, определившего у паци-ента целиакию, должна быть современная, «свежая», достоверная информация, которая будет понятна и доступна больному.

В данной брошюре содержатся сведения, необходимые человеку, которому только что поставлен диагноз «целиакия».

Что такое целиакия?

Целиакия (глютеновая энтеропатия) - заболевание, связанное с непереносимостью белка глютена, содержащегося в некоторых злаках. Данными злаками являются: пшеница, рожь, ячмень, овес (рис.1). При этом овес, согласно последним данным, сам по себе глютена не содержит, однако «чистая» форма овса в России почти не встречается, т.к. проис-ходит его контаминация во время переработки.

Кишечник человека является основным, но не единственным органом, который по-вреждается плетеном, тяжесть поражения других органов варьируется от случая к случаю.

Целиакия является достаточно частым заболеванием: распространенность его в Италии составляет 1 случай заболевания на 300 детей. При этом далеко не у всех пациентов симптомы заболевания выражены отчетливо, у многих из них целиакия протекает в малосимптомной или т.н. латентной форме.

Токсическое действие глютена.

Глютен, являющийся важным белком злаков, осуществляет свое токсическое воз-действие на слизистую оболочку кишки и, возможно, на другие органы и ткани людей, генетически предрасположенных к целиакии.

Предрасположенность к данному заболеванию обусловлена некоторыми генами, которые в последнее время активно исследуются учеными. Особый интерес представляют гены комплекса гистосовместимости (HLA-гены), расположенные на VI хромосоме. Вероятно, в формировании генетической предрасположенности, а значит, и в тенденции, что целиакией могут быть больны несколько членов одной и той же семьи, участвуют и дру-гие гены.

Токсическое действие плетена опосредовано иммунологическими механизмами: у предрасположенного к целиакии человека клетками иммунной системы осуществляется выработка специфических антител и повреждающих веществ, которые направлены против слизистой оболочки кишечника. Это означает, что при попадании глютена активизируется иммунная система, но вместо того, чтобы защищать, она разрушает собственные ткани. В результате повреждения слизистая оболочка кишечника теряет свои ворсинки и становит-ся плоской, что не дает кишечнику хорошо переваривать и всасывать питательные веще-ства.

Механизмы иммунологических реакций, лежащие в основе повреждения других органов и систем, до сих пор мало изучены.

Как и когда возникает заболевание.

Чаще всего целиакия проявляется в течение первых двух лет жизни ребенка. Наи-более типичным является второе полугодие жизни малыша, по истечении нескольких не-дель после введения в пишу прикорма, содержащего плотен (пшеничную муку, печенье, макароны).

Заболевание может проявиться и позже, особенно если введение глютеносодержа-щих продуктов было отсрочено или произошло во взрослом возрасте.

Выраженность симптомов целиакии различна. У детей в возрасте до 2 лет наиболее распространенными "классическими" симптомами, значительно варьирующимися у раз-ных пациентов, являются:
- 1. хроническая диарея, сопровождающаяся обильным, жидким бледным стулом пастообразной консистенции;
- 2. увеличение окружности живота;
- 3. снижение аппетита;
- 4. рвота;
- 5. нарушения поведения, раздражительность или апатия;
- 6. задержка роста и/или задержка физического развития;
- 7. истонченная гипотоничная мускулатура с истонченным подкожно-жировым сло-ем или полное его отсутствие (рис.2).

В случаях поздней диагностики и лечения заболевания развиваются осложнения, связанные с нарушением всасывания питательных веществ, например, анемия, проявления витаминной и белковой недостаточности, нарушение всасывания жиров, кальция, железа и других веществ.

Атипичные формы целиакии, малосимптомная и латентная целиакия. Заболевания, ассо-циированные с цилиакией.

Если заболевание проявляется у ребенка в возрасте старше 2-3 лет, вышеупомяну-тые симптомы могут быть выражены значительно меньше или отсутствовать совсем: это так называемые "атипичные" формы целиакии. При атипичных формах заболевания на первое место выступают симптомы, не связанные с поражением кишечника: часто причи-ной обращения становится задержка роста неясного генеза или анемия, возникшая без очевидной причины. Часто при этом у пациентов встречается поражение зубной эмали. Кроме того, могут наблюдаться редкие формы артрита, хронического гепатита, эпилепсии, обусловленной кальцификатами головного мозга, все данные заболевания мо-гут быть связаны с целиакией. Герпетиформный дерматит относится к заболеваниям, ас-социированным с целиакией. Это заболевание кожи, которое проявляется высыпаниями в виде пузырьков, похожих на элементы герпеса. Доказано, что герпетиформный дерматит также связан с воздействием гдютена и сопровождается менее выраженным поражением слизистой оболочки кишечника.

Другими редкими симптомами целиакии являются некоторые виды васкулитов, полинейропатий, некоторые формы невынашивания, аутизма. Сахарный диабет также яв-ляется ассоциированным с целиакией заболеванием, и каждый ребенок, больной диабе-том, должен быть обследован на целиакию, а больной целиакией время от времени дол-жен проходить обследование для раннего выявления возможного начала сахарного диабе-та.

В настоящее время установлено, что некоторые признаки повреждения слизистой оболочки кишечника, характерные для больного типичной формой целиакии, а также по-ложительные результаты лабораторных исследований могут быть обнаружены у людей, не имеющих симптомов данного заболевания. В таких случаях мы говорим о бессимптом-ной форме целиакии, отделяя ее от манифестной, описанной выше. Бессимптомная целиакия может быть диагностирована среди близких родственни-ков больных целиакией, а также среди видимо здоровых людей при проведении скринин-говых методов обследования, среди которых наиболее распространенным является опре-деление уровня антиглиадиновых антител (АГА).

Еще одной атипичной формой целиакии является ее латентная форма: при этом вы-являются признаки типичного иммунологического повреждения, но признаков нарушения строения слизистой кишечника, а также симптомов заболевания нет. Эта форма также может быть обнаружена среди родственников больных целиакией. При данной форме бо-лезни появление характерных признаков повреждения слизистой кишечника, а также других органов может произойти позже.

Строение и функции кишечника. Их нарушение при целиакии.

Процесс переваривания пищи начинается во рту и заканчивается экскрецией фекалий через анус (рис.3). Во время переваривания происходит механическое и химическое расщепление пищи, что делает возможным всасывание пищевых веществ в кровь.

Всасывание осуществляется всей поверхностью кишки, которая называется слизистой кишечника. В основании слизистой расположены маленькие кровеносные и лимфа-тические сосуды.

Для нормального всасывания необходимо функционирование абсолютно здоровой слизистой кишечника, для нее характерно наличие микроскопических трубочек, называе-мых ворсинками. Эти ворсинки во много раз увеличивают всасывательную поверхность и обеспечивают более близкий контакт переваренной пищи с эпителиальными клетками, управляющими всасыванием.

Данные клетки всасывают переваренные питательные вещества, обеспечивая нор-мальный рост и развитие организма.

При манифестной форме целиакии иммунные реакции, запущенные глютеном, по-вреждают ворсинки и эпителиальные клетки. Если посмотреть на здоровую слизистую кишки через увеличительное стекло, мы увидим крестообразные, пальцевидные или по-хожие на листья выросты, ворсинки (рис.4); слизистая же оболочка кишки больного це-лиакией становится плоской и не имеет ворсинок (рис.5). Это уплощение приводит к зна-чительному уменьшению всасывательной поверхности и к нарушению всасывания расще-пленных питательных веществ в кровь. «Невсосавшиеся» вещества выводятся кишкой, увеличивая таким образом число дефекаций и объем стула, который становится пастооб-разным.

Как диагностируется целиакия

Врач начинает подозревать у пациента целиакию, если замечает вышеупомянутые симптомы. Даже если данные симптомы выражены умеренно или наблюдается атипичная форма целиакии.

Заподозрив целиакию, необходимо провести ряд лабораторных тестов, необходи-мых для постановки диагноза. Среди этих тестов особое значение приобретают иммуно-логические исследования сыворотки крови: определение уровня антиглиадиновых антител (АГА), антиретикулиновых антител (АРА), антиэндомизийных антител (ЭМА) и антител к тканевой трансглутаминазе (ТТГ).

Обычно для подтверждения подозрений о диагнозе достаточно определить анти-глиадиновые антитела двух классов: 1gО и 1gА, после чего проводят биопсию слизистой кишечника. Биопсия до сих пор считается незаменимым и наиболее важным методом ис-следования при диагностике целиакии. Определение уровня антиэндомизийных антител (ЭМА) на сегодняшний день является наиболее чувствительным и специфичным методом выявления бессимптомных форм, а также случаев, при которых слизистая еще не измене-на, а атрофия ворсинок может возникнуть позже. Биопсию слизистой берут тонким зон-дом со специальной капсулой на конце (рис.6), вводя его через рот и перемещая до верх-ней части тонкой кишки – двенадцатиперстной кишки (рис.3). Затем отщипывают очень маленький кусочек слизистой, расположенный поверхно-стно, и вынимают при помощи специального шприца. Кроме этого, биопсию можно полу-чить, используя эзофагогастроскоп - специальную трубку несколько большего диаметра, которая направляется в кишку под контролем оптической системы.

Кусочек слизистой исследуется при помощи специального увеличительного стекла для того, чтобы выяснить, соответствует ли слизистая кишечника норме или является ат-рофичной (рис.4 и 5). Затем биоптат, используя определенные приемы, разрезается на не-сколько тонких частей, которые после специальной фиксации можно рассматривать под оптическим микроскопом (гистологическое исследование). При гистологическом иссле-довании здоровая слизистая выглядит так, как показано на рис. 7. Если биоптат взят у больного целиакией, то слизистая значительно тоньше, ворсинки укорочены, а крипты (углубления слизистой) удлинены (рис.8). Под микроскопом можно также разглядеть эпи-телиальные клетки, которые повреждаются при целиакии.

Необходимо ли проводить биопсию повторно?

В большинстве случаев одной биопсии слизистой кишечника достаточно для по-становки диагноза, особенно, если симптомы заболевания полностью исчезают на безглю-теновой диете. Но в тех случаях, когда отчетливый эффект от безглютеновой диеты отсутствует и/или у пациента не было выраженной симптоматики при проведении био-псии, проведение второй биопсии после определенного периода соблюдения безглютено-вой диеты считается необходимым. Только тогда становится понятным, происходит ли восстановление слизистой у больного при исключении глютена.

В исключительных случаях больному на определенный период времени вводится глютен (так называемая провокация) и проводится третья биопсия. Провокация проводит-ся в случае сомнения в правильности первоначального диагноза или же в том случае, если исследование биоптата невозможно (в связи с погрешностями взятия биопсии) или тогда, когда течение целиакии носит нетипичный характер.

Некоторые врачи до сих пор считают провокацию обязательным этапом диагно-стики, если диагноз был установлен ребенку в первые два года жизни.

Действительно, существуют заболевания, течение которых у маленьких детей в ря-де случаев может напоминать целиакию, при этом даже изменения слизистой оболочки кишечника будут схожи с проявлениями глютеновой энтеропатии (например, энтеропа-тия, вызванная белком коровьего молока). Эти заболевания уходят по мере роста ребенка и не возобновляются при повторном введении глютена, в то время как у больных целиа-кией при провокации глютеном вновь происходит атрофия слизистой кишки.

Длительность провокации может быть различной и определяется особенностью каждого конкретного случая. Каждый раз вопрос о назначении и условиях проведения провокации должен решаться врачами специализированного отделения, которые будут осуществлять наблюдение за ребенком во время данной процедуры и, основываясь на данных серологических тестов, решат, когда необходимо провести взятие биоптата.

Что необходимо делать родственникам больного целиакией?

Так как 10% близких родственников (родители, сестры, братья) больных целиаки-ей также страдают этим заболеванием, то, прежде всего, рекомендуется ведение личных карт каждого члена семьи с целью раннего выявления симптомов целиакии, а также дина-мический анализ результатов определения уровня антиглиадиновых антител (и/или анти-эндомизийных антител, если возможно).

Биопсию слизистой тонкой кишки необходимо проводить у тех членов семьи, у ко-торых получены положительные результаты серологических тестов. В случае рождения у больного целиакией братика или сестрички рекомендуется удлинение срока грудного вскармливания. Грудное молоко защищает ребенка от начала проявления заболевания.

Тем не менее, не рекомендуется откладывать введение глютеносодержащих продуктов позже, чем на 7-8 месяце жизни ребенка.

Безглютеновая диета

В настоящее время единственным лечением целиакии является пожизненная без-глютеновая диета. Мы подчеркиваем, что диета должна быть пожизненной, потому как непереносимость глютена сохраняется всю жизнь, даже в том случае, если введение глю-тена не вызывает видимой симптоматики.

При соблюдении безглютеновой диеты необходимо исключить токсические злаки и продукты, содержащие их производные, например, пшеницу, овес неизвестного производ-ства, рожь, ячмень, а также все продукты, приготовленные с использованием данных зла-ков. Обычный хлеб, макароны, выпечка, продукты промышленного приготовления (мяс-ные консервы, готовые супы и соусы, панировочные сухари, пудинги, кондитерский крем и т.п.) содержат глютен и поэтому должны быть исключены из питания больного целиа-кией. Также не допускается употребление продуктов, точный состав которых неизвестен. К сожалению, зачастую очень трудно определить является ли продукт безглютеновым.

Мы советуем вам использовать продукты, внесенные местным обществом больных целиакией в список разрешенных: при этом компания-производитель гарантирует отсут-ствие глютена не только в составе продукта, но и при его производстве.

Даже небольшое количество глютена, попавшего в пищу, очень вредно для больно-го целиакией. Хотелось бы напомнить, что пшеничный крахмал содержит следы глютена, и поэтому те продукты, в состав которых входит пшеничный крахмал, не должны исполь-зоваться в питании больного целиакией.

Безглютеновые продукты – это вкусно.

Необходимо подчеркнуть, что большой выбор продуктов, не содержащих глютен, помо-гает обеспечить ребенка больного целиакией разнообразной, вкусной и питательной пи-щей. Рис, кукуруза, тапиока, соя, просо, греча, картофель не содержат глютен, а из муки,получаемой из вышеупомянутых продуктов, можно приготовить большое количест-во вкусных блюд. Такая мука, а также кукурузный крахмал могут быть использованы для приготовления хлеба, пиццы, выпечки и тортов.

Блюдо получается вкуснее,если использовать сразу несколько видов безглютено-вой муки.

Проблем с продуктами - источниками белка (мясо, рыба, яйца) обычно не возника-ет, кроме тех случаев, когда при их приготовлении добавляются токсичные злаки. Исполь-зование мяса, рыбы, яиц с добавлением жира (оливковое масло, сливочное масло, масло из семян растений, не относящихся к токсичным), овощей, фруктов, грецких и других ви-дов орехов является безвредным.

На сегодняшний день существует широкий выбор безглютеновых продуктов, таких как безглютеновый хлеб, торты, макароны, различные виды безглютеновой муки. Их можно купить в специализированных магазинах или аптеках.

Мы настоятельно рекомендуем каждой семье, в которой есть больные целиакией, приобрести привычку использовать в приготовлении продукты, не содержащие глютен: это совсем нетрудно - испечь вкусный хлеб, пирог или торт из безглютеновых сортов му-ки. Эта пища обладает отличным вкусом и понравится всем членам семьи. В этом случае вы сможете избежать проблемы дискриминации больного ребенка внутри семьи.
Минеральные соли Основные продукты – источники
Железо яичный желток, ракообразные, говядина, шпинат, потроха
Кальций молоко, молочные продукты, зеленые овощи
Магний зеленые овощи, мясо, молоко, разрешенные зерновые
Цинк мясо, молоко, сыр, разрешенные зерновые
Медь рыба, разрешенные зерновые
Калий сухофрукты, картофель, свежие фрукты
Селен рыба, масло, яйца, разрешенные зерновые
Витамины Основные продукты - источники
Вит.А печень, желтые овощи и фрукты
Вит. С цитрусовые, перец, петрушка, дыня, клубника, помидоры, капусте
Фолиевая кислота яйца, печень, зеленые овощи, молочные продукты
Вит.П печень, молоко, молочные продукты, яичный желток
Вит. К зеленые овощи, капуста, молочные продукты

* В первые несколько месяцев безглютеновой диеты могут сохраняться симптомы непереносимости молока и молочных продуктов, но по мере восстановления слизистой непереносимость проходит.

Эффект безглютеновой диеты

На фоне соблюдения безглютеновой диеты происходит значительное улучшение состояния больного целиакией. Ребенок, у которого была диарея, который был гипотрофичным и не рос, меняется: он начинает расти, улучшается его внешний вид,настроение,и постепенно его жизнь улучшается. Период восстановления слизистой кишечника бывает различным у разных пациентов: от нескольких месяцев до года, а в некоторых случаях и дольше.

Опасности, возникающие при несоблюдении диеты, даже при частичном ее нарушении

Прежде всего, необходимо напомнить, что введение глютена в пищу после нескольких лет соблюдения строгой безглютеновой диеты может не вызывать видимых симптомов или же они могут появиться не сразу. Подросток, который однажды нарушил диету и не почувствовал появления неприятных симптомов, полностью отказывается от диеты или нарушает ее снова и снова. В некоторых случаях ребенок ограничивает употребление глютена, но не исключают его полностью.

В настоящее время мы уверены, что даже небольшое количество глютена, особенно в случае его неоднократного употребления, способно навредить пациенту.

Иногда атрофия ворсинок развивается в течение длительного времени, но важно помнить, что токсические свойства глютена и иммунологические реакции возникают всегда, хотя время их появления может быть различным.

Рано или поздно атрофия слизистой и сопутствующие ей симптомы вновь появляются, а вместе с ними возникают признаки поражения других органов и систем, что может серьезно изменить жизнь пациента. Важно помнить, что у больных целиакией, не соблюдающих безглютеновую диету, риск развития опухоли значительно выше, а также у большинства из них развиваются болезни других органов и систем, описанные выше.

Больной целиакией, соблюдающий безглютеновую диету, как только привыкает к контролю употребляемых продуктов,наоборот, живет абсолютно нормальной жизнью.

СЛОВАРЬ

АГА - антитела, вырабатываемые против токсичной фракции глютена глиадина

Анемия - снижение количества эритроцитов и/или гемоглобина крови

Антитела - специальные защитные белки, вырабатываемые организмом при введении чужеродных веществ (в данном случае они повреждают собственные органы и ткани)

АРА - антиретикулиновые антитела, т.е. антитела, вырабатываемые против белка, называемого ретикулином, который содержится во многих органах и тканях

Атрофия - нарушение строения органа или ткани

Биопсия - исследование небольшого кусочка ткани, взятого из живого органа

Диагностика - определение болезни

Диарея - увеличение общего количества фекалий, независимо от их консистенции

Диета - система питания, разработанная с учетом знаний о заболевании

ЭМА - антиэндомизийные антитела, т.е. антитела, вырабатываемые против белка, содержащегося во многих органах и тканях

Энтеропатия - то же самое, что и заболевание кишечника

Гены - участки ДНК, управляющие синтезом особых белков, обладающих специальными функциями или относящиеся к определенным структурам организма

Глиадин - составная часть глютена

Глютен - белок, содержащийся в некоторых злаках (пшенице, ржи, ячмене, овсе)

Гемоглобин - вещество, содержащееся в эритроцитах крови, ответственное за доставку кислорода к тканям организма

Гистологический - относится к строению тканей организма

Иммунитет - совокупность реакций, посредством которых организм распознает чужеродные вещества, нейтрализует или разрушает их; нарушения иммунитета могут приводить к поражению собственных тканей

Слизистая - вид ткани, состоящей из эпителиальных клеток, выстилающей внутренние полости организма и осуществляющей взаимодействие с внешней средой

Белки - один из основных видов питательных веществ (наряду с жирами, углеводами, витаминами, минералами), необходимых для жизни, развития всех частей организма

Скрининг - диагностическое исследование, проводимое с помощью простых предварительных тестов, для выявления больных людей или групп риска по развитию данного заболевания среди видимо здоровых людей (проведение скринига на целиакию возможно)

Симптом - проявление болезни Ткань - совокупность клеток, выполняющих определенную функцию (эпителиальная ткань: ее функция - покрывать наружную поверхность некоторых органов, например, эпидермис кожи или слизистая желудка или кишечника)

Зубная эмаль - прочный наружный слой, покрывающий зуб

Ворсинки - выросты слизистой кишки по направлению к ее просвету

  
Безглютеновая диета.
Эффективное решение проблемы

Безглютеновая продукция, выпускаемая компанией «DR.SHAR», производится только из натуральных продуктов, в которых гарантированно не содержится глютен.

Сочетание полезных ингредиентов, таких как кукуруза, рис, соя, молоко,яйца обеспечивает вкусное и здоровое питание в рамках безглютеновой диеты.

Ассортимент продукции компании «DR.SHAR» включает:
- готовые смеси для выпечки
- хлеб
- заменители хлеба (сухари, хрустящие хлебцы, хлебные палочки)
- печенье
- торты
- макаронные изделия

Квалифицированная помощь

Безопасное, сбалансированное, разнообразное питание в сочетании с квалифицированной помощью - вот что важно для компании «DR.SHAR». Вот почему на протяжении нескольких лет мы стараемся наладить контакт с нашими клиентами. Наши дистрибьюторы в разных странах мира ответят на все ваши вопросы, предоставят вам всю необходимую информацию. В России официальным дистрибьютором компании является 000 «Диетика».

Телефоны «Диетики»: +7 812 393 93 87; + 7 9013048689.

О продукции компании «DR.SHAR» задавайте вопросы по электронной почте

Кроме того, ответы на все вопросы вы получите, заглянув на сайт Санкт-Петербургского общества больных целиакией «Эмилия» http://www.celiac.spb.ru, посетив школу «Диета» (запись по тел. 771 15 13).

Квалифицированную медицинскую помощь вам окажут:
- В Санкт-Петербурге – в педиатрической клинике№4 СПбГПМА по адресу: г.СанкрПетербур, ул.Литовская 2; тел.+7812 542 55 33;
- В сМискве - на кафедре детских болезней №2 РГМУ по адресу: г.Москва, Ленинский пр. 117. тел/факс +7 095 936 91 74.

http://www.schaer.com

Хостинг от uCoz